کامپیوتر و ریاضی با علی رضا نقش

الگوریتم های مدیریتی برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت در برنامه های پیشگیری از سرطان دهانه رحم در سال های اخیر دستخوش تغییرات اساسی شده است. WHO اکیداً آزمایش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) را برای غربالگری اولیه توصیه می کند، در صورت مقرون به صرفه بودن، یا در غیر این صورت، بازرسی بصری با اسید استیک (VIA) را توصیه می کند و درمان را مستقیماً پس از غربالگری از طریق رویکرد غربالگری و درمان (یک یا دو کلینیک) ترویج می کند. بازدیدها). در حالی که بر اساس معیارهای واجد شرایط بودن، می توان به زنان مبتلا به ویروس وی آی ای مثبت، درمان قطعی فوری ارائه داد، زنان مبتلا به HPV مثبت باید برای تعیین واجد شرایط بودن خود، VIA بعدی را انجام دهند. روش‌های ساده‌تر درمان مانند کرایوتراپی و انعقاد حرارتی مؤثر بوده و دارای پروفایل‌های ایمنی عالی هستند و اینها به بخش جدایی‌ناپذیر الگوریتم‌های مدیریتی جدید تبدیل شده‌اند.

1. مقدمه

در اواخر قرن بیستم، کاهش قابل توجهی در بروز سرطان دهانه رحم و مرگ و میر در کشورهای با منابع بالا به دلیل اجرای سیستماتیک برنامه های غربالگری سرطان دهانه رحم مبتنی بر سیتولوژی (پاپ اسمیر)، با استفاده از رویکرد مبتنی بر جمعیت به دست آمد. 1 این برنامه ها به دلیل حساسیت کم روش بر غربالگری سیتولوژی مکرر متکی هستند و برای تایید بیماری (از طریق کولپوسکوپی و/یا هیستوپاتولوژی)، درمان و پیگیری نیاز به بازدیدهای متعدد است. کشورهای با درآمد پایین و متوسط ​​(LMICs) به دلیل توسعه‌نیافتگی سیستم‌های بهداشتی - از جمله کمبود زیرساخت‌های آزمایشگاهی و منابع انسانی - نتوانسته‌اند چنین مدل لجستیکی پیچیده‌ای را پیاده‌سازی کنند و در نتیجه 86.5 درصد از مرگ‌های ناشی از آن را متحمل می‌شوند. سرطان دهانه رحم در سراسر جهان2 آزمایش DNA ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) اخیراً توسط WHO به عنوان اولین انتخاب برای غربالگری اولیه سرطان دهانه رحم توصیه شده است، زیرا ماهیت عینی این آزمایش، قابلیت توان عملیاتی بالا، تکرارپذیری عالی و ارزش اخباری منفی بالا است. اجازه می دهد تا فاصله غربالگری بیش از 5 سال افزایش یابد. 3 چند کشور با منابع بالا در اروپا قبلاً در برنامه های غربالگری خود آزمایش HPV را جایگزین سیتولوژی کرده اند. 4 در LMICها استفاده از تست HPV به دلیل هزینه های بالا و نیاز به حداقل امکانات آزمایشگاهی محدود به پروژه های نمایشی در مقیاس کوچک محدود می شود. 5 - 7در دسترس بودن تست‌های HPV ارزان‌تر و نقطه‌ی مراقبت، احتمالاً در آینده نزدیک جذب این آزمایش را در LMICها بهبود می‌بخشد. WHO بازرسی بصری با اسید استیک (VIA) را به عنوان دومین آزمایش غربالگری برتر برای تنظیمات با منابع کم توصیه کرده است، و بیش از 25 کشور VIA را در برنامه های غربالگری ملی معرفی کرده اند، در حالی که بسیاری دیگر برنامه های آزمایشی را انجام می دهند. 8

با معرفی این تست های غربالگری جدیدتر، الگوریتم های مدیریتی جدیدی برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت نیز بررسی و توصیه شده است. اهداف کلیدی محدود کردن تعداد مراجعات به مراکز بهداشتی و اطمینان از انطباق بالای درمان برای زنان مبتلا به ضایعات دهانه رحم است. این موضوع در محیط‌های کم منابع بسیار مرتبط است، جایی که زنان باید برای رسیدن به کلینیک‌های غربالگری یا درمان بر موانع اجتماعی و اقتصادی غلبه کنند و احتمالاً فقط یک بار در زندگی فرصتی برای دسترسی به خدمات خواهند داشت. 9الگوریتم‌ها شامل موارد زیر می‌شوند که در بخش‌های بعدی مورد بحث قرار می‌گیرند - زنان دارای صفحه نمایش مثبت می‌توانند: (1) برای تأیید تشخیص با کولپوسکوپی (یک روش سنتی در برنامه‌های مبتنی بر سیتولوژی) ارجاع داده شوند. (2) با آزمایش دوم قبل از ارجاع تریاژ شد. یا (3) بلافاصله برای ضایعات پیش بدخیم مشکوک درمان می شود (شکل  1 ). مقایسه الگوریتم های مختلف با توجه به میزان ارجاع و کارایی آنها برای تشخیص یا پیشگیری از بیماری نئوپلازی داخل اپیتلیال گردن رحم (CIN) 3+ در جدول 1 نشان داده شده است  .

شکل 1

در نمایشگر شکل باز کنیدپاورپوینت

خلاصه ای از گزینه های مدیریت برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت. در صورتی که آزمایش غربالگری نقطه مراقبت وجود داشته باشد و ضایعه برای درمان فرسایشی با روش ساده تری مانند کرایوتراپی یا انعقاد حرارتی مناسب باشد، غربالگری و درمان را می توان در یک ویزیت کامل کرد. [شکل رنگی را می توان در wileyonlinelibrary.com مشاهده کرد ]

جدول 1. مقایسه الگوریتم های مختلف مدیریتی زنان دارای صفحه نمایش مثبت بر اساس میزان ارجاع و کارایی آنها برای تشخیص یا پیشگیری از بیماری CIN 3+

2 ارجاع به کولپوسکوپی تاییدی

استاندارد مراقبت برای برنامه های مبتنی بر سیتولوژی در کشورهای با منابع بالا، تأیید کولپوسکوپی و محلی سازی بیماری در زنان دارای غربالگری مثبت بوده است. با این حال، امکانات کولپوسکوپی در محیط‌های کم منابع محدود است، زیرا تهیه و نگهداری تجهیزات تخصصی و گران‌قیمت دشوار است، نیازهای آموزشی برای ارائه‌دهندگان بالاست، و خدمات هیستوپاتولوژی لازم به ندرت در دسترس است. در نتیجه، الگوریتم‌های مدیریت جدید زنان دارای صفحه نمایش مثبت در LMICها با هدف به حداقل رساندن استفاده از کولپوسکوپی، اما برخی بحث‌ها در مورد روش در این بررسی گنجانده شده است.

علاوه بر چالش‌های لجستیکی، کولپوسکوپی در برنامه‌های مبتنی بر سیتولوژی چالش‌برانگیزتر است، زیرا کولپوسکوپیست اغلب به نتایج سیتولوژی برای تشخیص ناهنجاری‌های مورفولوژیکی تکیه می‌کند. 10 تست های HPV با حساسیت بالا می توانند CIN 2 یا CIN 3 بالقوه را در مراحل اولیه تشخیص دهند، زمانی که ضایعات بسیار کوچک یا ظریف هستند که از نظر بصری قابل تشخیص نیستند. 11 در سلول‌های آتیپیک با اهمیت نامشخص، مطالعه تریاژ ضایعات داخل اپیتلیال سنگفرشی درجه پایین (ASCUS-LSIL) (ALTS)، حساسیت کولپوسکوپی پایه برای تشخیص بعدی CIN 3+ تنها 53 درصد بود. 12در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در هند، خطر ابتلا به سرطان مهاجم در بین زنان مثبت VIA با کولپوسکوپی و هیستوپاتولوژی ظاهراً طبیعی در طی 12 سال پیگیری بسیار بیشتر از زنان دارای VIA منفی بود (نسبت خطر 6.5؛ 95٪ فاصله اطمینان، 1.6-27.1). 13 خطر مشابه با خطر مشاهده شده در زنان VIA مثبت با ناهنجاری های کولپوسکوپی تشخیص داده شده بود که تحت بیوپسی یا درمان قرار نگرفتند، بنابراین بیهودگی کولپوسکوپی را در این سناریو نشان داد.

یکی دیگر از محدودیت های عمده کولپوسکوپی به عنوان یک تکنیک تریاژ، ویژگی کم آن است که تقریباً 50٪ برای تشخیص ضایعات گردن رحم حتی در دستان با تجربه است. 14 هنگامی که ویژگی تست غربالگری اولیه کم باشد، ویژگی می تواند حتی کمتر باشد، همانطور که در مورد تست HPV یا VIA وجود دارد. 15 در یک مطالعه بزرگ مبتنی بر جامعه در هند، از کولپوسکوپی برای تریاژ VIA و/یا زنان HPV مثبت استفاده شد. 16کولپوسکوپی مشکوک به ناهنجاری های کاذب در 68.8 درصد از زنان با هیستوپاتولوژی طبیعی بود. یک تجزیه و تحلیل سیستماتیک و تلفیقی از دقت کولپوسکوپی مشاهده کرد که به ازای هر 1000 زن با غربالگری مثبت که برای کولپوسکوپی ارجاع می‌شوند، 464 نفر به اشتباه CIN 2/CIN 3 تشخیص داده می‌شوند و به طور غیرضروری تحت درمان قرار می‌گیرند (در کولپوسکوپی و درمان) سناریو). 17 بر اساس چنین شواهدی، WHO ارجاع مستقیم زنان دارای غربالگری مثبت را به درمان، دور زدن کولپوسکوپی، فرآیندی که اکنون به عنوان "غربالگری و درمان" شناخته می شود، توصیه کرده است. 18