ادامه الگوریتم های مدیریتی برای غربالگری سرطان دهانه رحم و درمان پیش سرطانی

6 مقرون به صرفه بودن الگوریتم های مختلف مدیریت

شواهد حاصل از مطالعات ارزیابی اقتصادی که روش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم را با هم مقایسه می‌کنند، نشان می‌دهند که استراتژی‌های غربالگری که پوشش را افزایش می‌دهند و/یا به بازدیدهای کمتری نیاز دارند (در نتیجه کاهش ضرر برای پیگیری زنان دارای غربالگری مثبت) مقرون به صرفه‌تر هستند. . یکی از اولین مطالعات مقرون‌به‌صرفه در آفریقای جنوبی با استفاده از مدل‌سازی ریاضی انجام شد و نشان داد که استراتژی آزمایش VIA یا HPV که بلافاصله با کرایوتراپی دنبال می‌شود، مقرون‌به‌صرفه‌تر از استراتژی‌های استفاده از سیتولوژی معمولی است. 44 تجزیه و تحلیل بعدی توسط همان گروه با استفاده از همان رویکرد و مقایسه استراتژی‌های غربالگری که می‌توانستند در مراکز بهداشتی درمانی اولیه در پنج LMIC انجام شوند، این نتایج را تا حد زیادی تایید کرد. 45روش های غربالگری و درمان با آزمایش VIA یا HPV در سن 35 سالگی، با غربالگری دو یا سه بار در طول زندگی (بسته به کشور)، در مقایسه با غربالگری سیتولوژی که به سه ویزیت نیاز دارد، مقرون به صرفه تری در نظر گرفته شد. مشاهدات مشابهی در مطالعات انجام شده در السالوادور و چین انجام شد. 46 ، 47

معاوضه بین ضرر به پیگیری و سایر ویژگی های برنامه های غربالگری - از جمله پوشش و حساسیت تست - در مطالعه دیگری مورد بررسی قرار گرفت. 48 مقادیر حساسیت تست و از دست دادن پیگیری، تاثیرگذارترین عوامل در مقایسه تست HPV یک بار مراجعه به VIA با دو بار ملاقات بودند. یک بازدید VIA تنها زمانی جذاب بود که ضرر برای پیگیری بیش از 60٪ باشد.

برای بسیاری از LMICها، ایجاد و حفظ یک برنامه غربالگری سرطان دهانه رحم با کیفیت ممکن است بار قابل توجهی بر بودجه سلامتی وارد کند. کل هزینه تخمینی غربالگری سرطان دهانه رحم، آزمایش های تشخیصی و درمان ضایعات پیش سرطانی از سال 2015 تا 2024 برای 102 LMIC بین 5.1 تا 42.3 میلیارد دلار متغیر است، بسته به سناریوی غربالگری، شدت غربالگری و سرعت انجام آن. برنامه اجرا شده است 49 نسخه سوم از اولویت های کنترل پروژه بیماری توصیه های فرصت طلب به جای سازماندهی غربالگری با VIA یا HPV آزمایش و درمان ضایعات پیش سرطانی به عنوان بخشی از یک بسته ضروری مداخلات بهداشتی در کشورهای کم درآمد، با توجه به هزینه های بالای جمعیت، سازمان یافته برنامه های غربالگری مبتنی بر50 در حالی که LMICها با بار بالای سرطان دهانه رحم باید تمام تلاش خود را برای اجرای غربالگری سرطان دهانه رحم انجام دهند، امکانات برای تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم در زنان علامت دار همراه با درمان در دسترس، مقرون به صرفه و موثر نیز باید تقویت شود تا مرحله ارائه دهانه رحم بهبود یابد. سرطان و کاهش مرگ و میر ناشی از این بیماری.

7 چالش برجسته

اگرچه الگوریتم‌های غربالگری و مدیریت جایگزین که در اینجا مورد بحث قرار می‌گیرند، لجستیک غربالگری سرطان دهانه رحم را ساده کرده‌اند، اجرای برنامه‌ها در LMICها به دلایل متعددی محدود است. از جمله این موارد می‌توان به بهینه‌سازی منابع مالی و انسانی، بسیج و آموزش جوامع، سازمان‌دهی خدماتی که نیازها و ترجیحات زنان را برآورده می‌کند، و تقویت سیستم‌های اطلاعات سلامت برای ردیابی زنان دارای صفحه نمایش مثبت برای پیگیری، اشاره کرد. آزمایش HPV واقعاً نقطه‌ی مراقبت و مقرون‌به‌صرفه هنوز گریزان است. ویژگی بالاتر تشخیص انکوپروتئین HPV E6 مشاهده شده در مطالعات اولیه دلگرم کننده است و نیاز به ارزیابی بیشتر دارد. اثربخشی برنامه واقعی الگوریتم صفحه نمایش و درمان یکبار بازدید باید بیشتر در کشورهایی که چنین استراتژی را اجرا کرده اند مورد مطالعه قرار گیرد.

یک مورد دیگر برای غربالگری و مدیریت در آینده، ظهور واکسن‌های بسیار مؤثر HPV است، ابتدا علیه HPV 16 و 18، و اکنون علیه انواع پرخطر اضافی. در طی یک دوره نسبتاً کوتاه، بیش از 80 کشور یا منطقه، واکسیناسیون HPV را در برنامه‌های ایمن‌سازی ملی خود وارد کرده‌اند، و 33 مورد از آنها LMIC هستند، با بسیاری از پروژه‌های آزمایشی دیگر. 51 از تاثیر واکسن HPV در مقیاس بزرگ خواهد بود کاهش شدید نهایی در شیوع بیماری، همراه با کاهش در هر دو حساسیت و ارزش اخباری مثبت سیتولوژی و VIA. 52علاوه بر این، واکسن‌های اولیه فقط HPV 16 و 18 را مورد هدف قرار می‌دهند، و ضایعات پیش بدخیم با درجه بالا ناشی از سایر انواع HPV سرطان‌زا ممکن است تاریخچه طبیعی ضعیف‌تری داشته باشند و ممکن است به رویکرد مدیریتی متفاوتی نیاز داشته باشند. این سوالات چالش های جدیدی را برای غربالگری و مدیریت در LMIC ها ایجاد می کند و نیاز به توجه جامعه تحقیقاتی دارد.

مشارکت های نویسنده

PB و RS مقاله را طراحی کردند، شواهد را بررسی کردند و دستنوشته را نوشتند. FM، YC، RH، و FZ در بررسی شواهد و نوشتن دستنوشته کمک کردند.

منبع

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12183

ادامه الگوریتم های مدیریتی برای غربالگری سرطان دهانه رحم و درمان پیش سرطانی

3 تریاژ زنان HPV مثبت

همانطور که در بالا ذکر شد، یکی از معایب اصلی تست HPV ویژگی پایین آن است - اکثر زنان آلوده عفونت را ظرف 1 تا 2 سال از بین می‌برند و به بیماری مبتلا نمی‌شوند. 19 ویژگی تخمینی تلفیقی آزمایش HPV از 15 مطالعه شامل 45783 شرکت‌کننده، 88 درصد بود که نشان می‌دهد از هر 100 زن عادی، 12 مورد به طور کاذب مثبت خواهد بود. 17 طبقه بندی خطر زنان HPV مثبت برای تصمیم گیری در مورد مدیریت بیشتر مورد نیاز است، و چندین استراتژی تریاژ ارزیابی شده است. سیتولوژی رایج ترین آزمایش توصیه شده برای تریاژ زنان HPV مثبت است - در جایی که سیتولوژی با کیفیت تضمین شده در دسترس است. 20زنان HPV مثبت با تشخیص سیتولوژی ASCUS یا بدتر برای کولپوسکوپی ارجاع داده می‌شوند و به بقیه توصیه می‌شود بعد از یک سال آزمایش HPV را تکرار کنند. سیتولوژی در یک سناریوی تریاژ بهتر عمل می کند، زیرا شیوع بیماری در نمونه بالا است و سیتولوژیست ها تعداد محدودی نمونه برای ارزیابی دارند. شواهدی وجود دارد که شایستگی سیتولوژیست ها با آگاهی قبلی از وضعیت HPV بهبود می یابد. 21

زنان HPV مثبت ممکن است بیشتر مورد آزمایش قرار گیرند تا مشخص شود که آیا آنها برای سرطان زاترین انواع، HPV 16 و 18 مثبت هستند یا خیر، و از چنین اطلاعاتی می توان برای تریاژ این زنان برای کولپوسکوپی استفاده کرد. با توجه به چنین خطرات متفاوتی، ژنوتیپ برای HPV 16/18 به عنوان یک تست تریاژ برای زنان با نتایج غیراختصاصی HPV مثبت ارزیابی شده است. 22مزایا این است که آزمایش نسبت به سیتولوژی تکرارپذیرتر است، نمونه اصلی دهانه رحم را می توان برای تریاژ استفاده کرد، و آزمایش را می توان همزمان با تشخیص تلفیقی سایر ژنوتیپ های سرطان زا HPV (به عنوان مثال تست کوباس [Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) ارائه کرد. ، ایالات متحده آمریکا]، آزمایش HPV Xpert [Cepheid، Sunnyvale، CA، USA]). در مطالعات ارزیابی، خطر CIN درجه بالا در زنان HPV 16/18 مثبت از زنان بدون HPV مثبت با سیتولوژی ASCUS بیشتر بود که نشان دهنده نیاز به ارجاع کولپوسکوپی این زنان است. 23 ، 24 توصیه های فعلی توسط انجمن آمریکایی برای کولپوسکوپی و دهانه رحم پاتولوژی (ASCCP) هستند ارجاع مستقیم کولپوسکوپی در HPV 16/18 زنان مثبت و تکرار آزمون بعد از 1 سال برای زنان مثبت برای دیگر انواع HPV.25 در محیط های محدود به منابع، عملی بودن فراخوانی زنانی که HPV 16/18 منفی هستند اما برای سایر انواع سرطان زا مثبت هستند، باید به دقت مورد توجه قرار گیرد، زیرا این زنان همچنان در معرض خطر بالاتری برای داشتن ضایعات درجه بالا در مقایسه با زنان HPV منفی هستند. .

متأسفانه، در محیط های محدود به منابع، نه سیتولوژی و نه ژنوتیپ HPV ممکن است امکان پذیر نباشد. WHO VIA را برای تریاژ زنان HPV مثبت در چنین شرایطی توصیه می کند. ویژگی های آزمایش VIA به طور کلی زمانی بهبود می یابد که بر روی تعداد محدودی از زنان با شیوع بالای بیماری در یک محیط تریاژ انجام شود. در یک مطالعه چند مرکزی مبتنی بر جامعه در هند، نرخ ارجاع کولپوسکوپی برای تریاژ VIA و تریاژ سیتولوژی (در آستانه ASCUS) مشابه بود (41.2٪ در مقابل 38.2٪)، با حساسیت های قابل مقایسه CIN 2/CIN 3 (81.9٪ در مقابل 84.0٪). ). 26مزایای دیگر تریاژ VIA این است که این یک آزمایش نقطه‌ای است و می‌تواند تعیین کند که آیا درمان ابلیتیو مناسب است یا خیر، که امکان درمان یک زن را در همان ویزیت فراهم می‌کند. با این حال، عملکرد VIA در بین تنظیمات بسیار متغیر است و حساسیت می تواند بسیار کم باشد. این نگرانی وجود دارد که آزمایش HPV و به دنبال آن تریاژ VIA می تواند حساسیت آزمایش اصلی را به خطر بیندازد و مزیت نرخ ارجاع کمتر را با از دست دادن ضایعات جبران کند. ارجاع مستقیم همه زنان HPV مثبت به کولپوسکوپی یا درمان ممکن است راهبرد بهتری باشد، در صورتی که تست VIA با کیفیت خوب تضمین نشود.

برخی از نشانگرهای زیستی جدید نیز برای تریاژ زنان HPV مثبت مورد مطالعه قرار گرفته اند. اینها رنگ آمیزی دوگانه توسط p16 ink4a (یک مهارکننده کیناز وابسته به سیکلین است که به طور قابل توجهی در تبدیل عفونت های HPV بیان می شود)، Ki-67 (یک نشانگر تکثیر سلولی)، و نشانگرهای متیلاسیون (CADM1، MAL و miR-124-2). 27 - 29 استفاده از این نشانگرها به منابع متعددی نیاز دارد و بنابراین، هنوز برای LMICها مناسب تلقی نمی شوند. با این حال، یک آزمایش سریع و لجستیکی ساده - OncoE6 (Arbor Vita, Fremont, CA, USA) - برای تشخیص بیان انکوپروتئین E6 در انواع پرخطر HPV 16، 18، 31، 33، و 45 در حال ارزیابی است. مطالعه چند مرکزی ESTAMPA در چندین کشور آمریکای لاتین به عنوان یک تست تریاژ بالقوه مناسب برای LMICها. 7در یک مطالعه اولیه در چین، این تست در مقایسه با ژنوتیپ HPV برای تشخیص بیماری CIN 2+ در زنان HPV مثبت، حساسیت کمتر (42.8٪) اما ویژگی بالاتر (94.3٪) داشت. 30

4 تریاژ زنان با ناهنجاری های سلولی خفیف

برخی از کشورهای با درآمد متوسط ​​مانند تایلند و سریلانکا برنامه های غربالگری خود را با بهبود ظرفیت سیتولوژی سازماندهی مجدد کرده اند. زنان با تشخیص سیتولوژیک ASCUS در معرض خطر بسیار پایین ابتلا به CIN با درجه بالا هستند و اکثر این ناهنجاری ها خود به خود پسرفت می کنند. در مطالعه‌ای که توسط سیستم سلامت Kaiser Permanente شمال کالیفرنیا (KPNC) انجام شد، خطر تجمعی 5 ساله بیماری CIN 2+ در بین زنان 30 تا 64 ساله برای سیتولوژی پایه ASCUS فقط 6.9٪ بود. 31مراجعه بی مورد به کولپوسکوپی زنان مبتلا به ضایعات پسرونده نه تنها بار سنگینی بر نظام سلامت وارد می کند بلکه باعث درمان بیش از حد (با عوارض ناشی از آن) و اضطراب بیماران می شود. مطالعه ALT که در بالا ذکر شد، یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی بود که سه راهبرد جایگزین برای مدیریت زنان مبتلا به سیتولوژی ASCUS - کولپوسکوپی فوری، تکرار سیتولوژی، یا تریاژ با آزمایش DNA پرخطر HPV را ارزیابی کرد. 32تست HPV 96 درصد از زنان مبتلا به CIN 3+ را شناسایی کرد، در حالی که 56 درصد از زنان به کولپوسکوپی ارجاع دادند. تکرار سیتولوژی با استفاده از آستانه تریاژ ASCUS، 85 درصد از زنان مبتلا به CIN 3+ را شناسایی کرد، در حالی که 58 درصد از زنان را به کولپوسکوپی ارجاع دادند. سیتولوژی مکرر همچنین منجر به تاخیر در ارجاع حداقل 6 ماه شد و ممکن است بر روی انطباق تاثیر بگذارد. متاآنالیزهای بعدی استراتژی های تریاژ برای نتایج ASCUS به وضوح حساسیت بالاتر تست HPV را نسبت به سیتولوژی با نرخ ارجاع مشابه نشان داد، که منجر به پذیرش تست HPV به عنوان استاندارد مراقبت برای تریاژ نتایج ASCUS در تنظیمات با منابع بالا شده است. 25 ، 33

5 استراتژی برای کاهش تعداد ویزیت های کلینیک

یکی از موانع اصلی موفقیت برنامه های غربالگری سرطان دهانه رحم، عدم موفقیت زنان غربالگر مثبت در تشخیص و درمان کامل است. این مشکل در LMICها رایج است، زیرا زنان به دلیل محدودیت های اجتماعی و اقتصادی نمی توانند چندین بار به مراکز درمانی سفر کنند و ردیابی موثر بیماران به دلیل سیستم اطلاعات ضعیف سلامت امکان پذیر نیست. انطباق با درمان را می توان با کاهش تعداد ویزیت ها از طریق یکی از استراتژی های زیر بهبود بخشید.

5.1 روش کولپوسکوپی و درمان

در رویکرد کولپوسکوپی و درمان، اگر کولپوسکوپیست به ناهنجاری‌های درجه بالا مشکوک باشد، به زنانی که برای کولپوسکوپی با آزمایش‌های غربالگری غیرطبیعی گزارش می‌دهند، درمان در همان ویزیت پیشنهاد می‌شود. این امر انطباق بیمار را بهبود می بخشد، هزینه درمان را کاهش می دهد و باعث استرس عاطفی کمتری برای زنان می شود. این رویکرد با موفقیت در برنامه غربالگری VIA در بنگلادش مورد استفاده قرار می گیرد، جایی که به طور قابل توجهی انطباق درمانی را در تقریباً نیمی از زنان مبتلا به ضایعات درجه بالا مشکوک به کولپوسکوپی که دارای بیماری CIN 2+ در هیستوپاتولوژی بودند، بهبود بخشید. 34بیش از 90 درصد زنان در طول ویزیت کولپوسکوپی درمان را پذیرفتند. خطر درمان بیش از حد و عوارض ناشی از آن بسیار بیشتر از خطر درمان نشدن زنان با ضایعات درجه بالا و متعاقباً ابتلا به سرطان مهاجم است. در یک محیط روستایی و مبتنی بر جامعه در هند، پرستاران آموزش دیده کولپوسکوپی و کرایوتراپی را بر روی زنان دارای VIA مثبت انجام دادند. 35 نزدیک به 75 درصد از زنان واجد شرایط درمان را در همان ویزیت پذیرفتند. از این تعداد، 55.6٪ CIN در هیستوپاتولوژی داشتند و تنها 0.5٪ از زنان تحت درمان با CIN، سرطان مهاجم تحت بالینی را در هیستوپاتولوژی بعدی شناسایی کردند.

5.2 رویکرد نمایش و درمان

درمان زنان دارای صفحه نمایش مثبت (رویکرد غربالگری و درمان) بدون تأیید کولپوسکوپی یا هیستوپاتولوژیک مؤثرترین استراتژی برای بهبود انطباق است، زیرا این شامل کمترین تعداد ویزیت است (شکل  1 ). اگر غربالگری و درمان در یک جلسه تکمیل شود، این روش به عنوان رویکرد تک ویزیت شناخته می شود. استراتژی غربالگری و درمان می‌تواند هم در برنامه‌های آزمایش VIA و هم در برنامه‌های آزمایش HPV مورد استفاده قرار گیرد و معمولاً شامل درمان با روش ابلیتیو می‌شود. برای درمان فرسایشی، محل اتصال سنگفرشی دهانه رحم (SCJ) باید روی اکتوسرویکس قرار گیرد، ضایعه باید کمتر از 75 درصد از سطح دهانه رحم را اشغال کند و هیچ شکی به سرطان مهاجم وجود نداشته باشد. 3برای VIA، این ویژگی ها در طول خود عمل ارزیابی می شوند، زمانی که اسید استیک 3٪ تا 5٪ به دهانه رحم اعمال می شود و ضایعات به صورت بافتی که سفید به نظر می رسد آشکار می شوند. مناسب بودن درمان حذفی برای زنان HPV مثبت با استفاده مشابه اسید استیک 3 تا 5 درصد روی دهانه رحم ارزیابی می‌شود و همان معیارهای فوق اعمال می‌شود یا ضایعه قابل مشاهده وجود ندارد. زنانی که واجد شرایط درمان حذفی نیستند برای درمان اکسیزیونی ارجاع داده می شوند.

شواهدی مبنی بر توصیه قوی استراتژی غربالگری و درمان توسط WHO از یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آفریقای جنوبی به دست آمد، که در آن زنان مبتلا به VIA یا HPV مثبت مناسب برای درمان ابلاتیو با کرایوتراپی فوری در بازوی مورد مطالعه تحت درمان قرار گرفتند. 36 و 37 در بازوی کنترل، زنان غربالگر مثبت بلافاصله تحت درمان قرار نگرفتند اما پس از 6 ماه ارزیابی کولپوسکوپی داشتند. در مقایسه با بازوی کنترل، بازوی HPV تحت درمان کاهش 77 درصدی ضایعات CIN 3+ و بازوی درمان شده VIA کاهش 38 درصدی را در طی 3 سال پیگیری گزارش کردند که نشان‌دهنده محافظت بالا توسط چنین الگوریتم ساده‌ای است. فواید آن بسیار بیشتر از مضرات احتمالی درمان بیش از حد است (که بعداً در مورد آن صحبت خواهد شد).

کرایوتراپی ضایعات پیش بدخیم دهانه رحم بسیار مؤثر است، با نرخ بهبودی گزارش شده 90٪ برای هر CIN و 70٪ برای بیماری CIN 3 حتی در یک محیط مراقبت اولیه. 38 ، 39 انعقاد حرارتی (همچنین به عنوان انعقاد سرد شناخته می شود) به اندازه سرما درمانی برای درمان CIN موثر است و هر دو تکنیک حتی زمانی که توسط ارائه دهندگان غیرپزشک انجام می شود پروفایل های ایمنی عالی دارند. 40 استراتژی غربالگری و درمان VIA برای غربالگری تعداد زیادی از زنان در برنامه غربالگری سرطان دهانه رحم در زامبیا با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است، به طوری که 56.4٪ از زنان دارای VIA مثبت واجد شرایط سرما درمانی و 87٪ از زنان واجد شرایط مشابه هستند. درمان روزانه 41در یک محیط روستایی در مالاوی، در بازدید غربالگری، به زنان دارای VIA مثبت انعقاد حرارتی پیشنهاد شد. از 429 زن مبتلا به VIA مثبت مناسب برای درمان فرسایشی، 361 (84.1٪) درمان را در همان روز دریافت کردند، با نرخ درمان بسیار بالا (بیش از 90٪) در 3-6 ماه پیگیری مشاهده شد. 42 در یک پروژه نمایشی در السالوادور، به زنان HPV مثبت درمان در همان روز یا ارجاع برای کولپوسکوپی و درمان بر اساس تشخیص هیستوپاتولوژیک ارائه شد. در گروه اول، 88 درصد از زنان درمان را تکمیل کردند، در حالی که در گروه کولپوسکوپی تنها 44 درصد از زنان با تمام ویزیت های مورد نیاز مطابقت داشتند، بنابراین به شدت بر این واقعیت تأکید می کند که ارتباط مؤثر بین غربالگری و درمان را می توان با استراتژی هایی که شامل حداقل تعداد بازدید 5

برخی از مشکلات عملی که اجرای استراتژی غربالگری و درمان را محدود می‌کند، هزینه‌های درمان بیش از حد (اعم از مالی و شخصی)، مقررات ملی است که به ارائه‌دهندگان غیرپزشک اجازه انجام درمان را نمی‌دهد، نیاز به آموزش تعداد زیادی از ارائه‌دهندگان، و نگهداری کرایوتراپی در یک محیط مراقبت اولیه 43

الگوریتم های مدیریتی برای غربالگری سرطان دهانه رحم و درمان پیش سرطانی

 

الگوریتم های مدیریتی برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت در برنامه های پیشگیری از سرطان دهانه رحم در سال های اخیر دستخوش تغییرات اساسی شده است. WHO اکیداً آزمایش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) را برای غربالگری اولیه توصیه می کند، در صورت مقرون به صرفه بودن، یا در غیر این صورت، بازرسی بصری با اسید استیک (VIA) را توصیه می کند و درمان را مستقیماً پس از غربالگری از طریق رویکرد غربالگری و درمان (یک یا دو کلینیک) ترویج می کند. بازدیدها). در حالی که بر اساس معیارهای واجد شرایط بودن، می توان به زنان مبتلا به ویروس وی آی ای مثبت، درمان قطعی فوری ارائه داد، زنان مبتلا به HPV مثبت باید برای تعیین واجد شرایط بودن خود، VIA بعدی را انجام دهند. روش‌های ساده‌تر درمان مانند کرایوتراپی و انعقاد حرارتی مؤثر بوده و دارای پروفایل‌های ایمنی عالی هستند و اینها به بخش جدایی‌ناپذیر الگوریتم‌های مدیریتی جدید تبدیل شده‌اند.

1. مقدمه

در اواخر قرن بیستم، کاهش قابل توجهی در بروز سرطان دهانه رحم و مرگ و میر در کشورهای با منابع بالا به دلیل اجرای سیستماتیک برنامه های غربالگری سرطان دهانه رحم مبتنی بر سیتولوژی (پاپ اسمیر)، با استفاده از رویکرد مبتنی بر جمعیت به دست آمد. 1 این برنامه ها به دلیل حساسیت کم روش بر غربالگری سیتولوژی مکرر متکی هستند و برای تایید بیماری (از طریق کولپوسکوپی و/یا هیستوپاتولوژی)، درمان و پیگیری نیاز به بازدیدهای متعدد است. کشورهای با درآمد پایین و متوسط ​​(LMICs) به دلیل توسعه‌نیافتگی سیستم‌های بهداشتی - از جمله کمبود زیرساخت‌های آزمایشگاهی و منابع انسانی - نتوانسته‌اند چنین مدل لجستیکی پیچیده‌ای را پیاده‌سازی کنند و در نتیجه 86.5 درصد از مرگ‌های ناشی از آن را متحمل می‌شوند. سرطان دهانه رحم در سراسر جهان2 آزمایش DNA ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) اخیراً توسط WHO به عنوان اولین انتخاب برای غربالگری اولیه سرطان دهانه رحم توصیه شده است، زیرا ماهیت عینی این آزمایش، قابلیت توان عملیاتی بالا، تکرارپذیری عالی و ارزش اخباری منفی بالا است. اجازه می دهد تا فاصله غربالگری بیش از 5 سال افزایش یابد. 3 چند کشور با منابع بالا در اروپا قبلاً در برنامه های غربالگری خود آزمایش HPV را جایگزین سیتولوژی کرده اند. 4 در LMICها استفاده از تست HPV به دلیل هزینه های بالا و نیاز به حداقل امکانات آزمایشگاهی محدود به پروژه های نمایشی در مقیاس کوچک محدود می شود. 5 - 7در دسترس بودن تست‌های HPV ارزان‌تر و نقطه‌ی مراقبت، احتمالاً در آینده نزدیک جذب این آزمایش را در LMICها بهبود می‌بخشد. WHO بازرسی بصری با اسید استیک (VIA) را به عنوان دومین آزمایش غربالگری برتر برای تنظیمات با منابع کم توصیه کرده است، و بیش از 25 کشور VIA را در برنامه های غربالگری ملی معرفی کرده اند، در حالی که بسیاری دیگر برنامه های آزمایشی را انجام می دهند. 8

با معرفی این تست های غربالگری جدیدتر، الگوریتم های مدیریتی جدیدی برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت نیز بررسی و توصیه شده است. اهداف کلیدی محدود کردن تعداد مراجعات به مراکز بهداشتی و اطمینان از انطباق بالای درمان برای زنان مبتلا به ضایعات دهانه رحم است. این موضوع در محیط‌های کم منابع بسیار مرتبط است، جایی که زنان باید برای رسیدن به کلینیک‌های غربالگری یا درمان بر موانع اجتماعی و اقتصادی غلبه کنند و احتمالاً فقط یک بار در زندگی فرصتی برای دسترسی به خدمات خواهند داشت. 9الگوریتم‌ها شامل موارد زیر می‌شوند که در بخش‌های بعدی مورد بحث قرار می‌گیرند - زنان دارای صفحه نمایش مثبت می‌توانند: (1) برای تأیید تشخیص با کولپوسکوپی (یک روش سنتی در برنامه‌های مبتنی بر سیتولوژی) ارجاع داده شوند. (2) با آزمایش دوم قبل از ارجاع تریاژ شد. یا (3) بلافاصله برای ضایعات پیش بدخیم مشکوک درمان می شود (شکل  1 ). مقایسه الگوریتم های مختلف با توجه به میزان ارجاع و کارایی آنها برای تشخیص یا پیشگیری از بیماری نئوپلازی داخل اپیتلیال گردن رحم (CIN) 3+ در جدول 1 نشان داده شده است  .

شکل 1

در نمایشگر شکل باز کنیدپاورپوینت

خلاصه ای از گزینه های مدیریت برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت. در صورتی که آزمایش غربالگری نقطه مراقبت وجود داشته باشد و ضایعه برای درمان فرسایشی با روش ساده تری مانند کرایوتراپی یا انعقاد حرارتی مناسب باشد، غربالگری و درمان را می توان در یک ویزیت کامل کرد. [شکل رنگی را می توان در wileyonlinelibrary.com مشاهده کرد ]

 

جدول 1. مقایسه الگوریتم های مختلف مدیریتی زنان دارای صفحه نمایش مثبت بر اساس میزان ارجاع و کارایی آنها برای تشخیص یا پیشگیری از بیماری CIN 3+

الگوریتم های مدیریت برای زنان دارای صفحه نمایش مثبت	نویسنده	تعداد زنان غربالگر مثبت تحت مدیریت مشخص	میزان ارجاع (به کولپوسکوپی یا درمان)	حساسیت برای تشخیص CIN 3+	درصد CIN 3+ در 36 ماهگی جلوگیری شد
تریاژ سیتولوژی ASCUS با تست HPV	گروه مطالعه تریاژ ASCUS-LSIL، 2013 12	1161	53.1٪	92.4٪ (95٪ CI، 88.7-95.2)	–
تریاژ سیتولوژی ASCUS با سیتولوژی تکراری (2 بازدید در فاصله زمانی 6 ماه) در آستانه ASCUS	گروه مطالعه تریاژ ASCUS-LSIL، 2013 12	1164	67.1٪	95.4٪ (95٪ CI، 91.4-99.3)	–
ارجاع سیتولوژی ASCUS به کولپوسکوپی فوری	گروه مطالعه تریاژ ASCUS-LSIL، 2013 12	1163	100%	53.6٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI)، 43.2-63.8)	–
تریاژ زنان HPV مثبت با سیتولوژی (آستانه ASCUS)	Muwonge و همکاران 2014 26	2922	38.2٪	78.5٪ (95٪ CI، 70.6-85.1)	–
تریاژ زنان HPV مثبت با VIA	Muwonge و همکاران 2014 26	2922	41.2٪	83.5٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI)، 76.1-89.3)	–
تریاژ زنان HPV مثبت با ژنوتیپ HPV (نوع 16/18)	قلعه و همکاران 2011 53	3502	27.6٪	59.5٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI)، 53.4-65.4)	–
ارجاع زنان HPV مثبت به کولپوسکوپی	باسو و همکاران 2015 6	1394	100%	93.8٪ (95٪ CI، 88.9-97.0)	–
ارجاع زنان HPV مثبت به کرایوتراپی	دنی و همکاران 2010 37	465	100%	–	77.4٪ (95٪ CI، 61.8-92.9
ارجاع زنان VIA مثبت به کولپوسکوپی	باسو و همکاران 2015 6	2818	100%	69.8٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI)، 62.1-76.7)
ارجاع زنان VIA مثبت به کرایوتراپی	دنی و همکاران 2010 37	482	100%		38.1٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI)، 8.4-67.8)

2 ارجاع به کولپوسکوپی تاییدی

استاندارد مراقبت برای برنامه های مبتنی بر سیتولوژی در کشورهای با منابع بالا، تأیید کولپوسکوپی و محلی سازی بیماری در زنان دارای غربالگری مثبت بوده است. با این حال، امکانات کولپوسکوپی در محیط‌های کم منابع محدود است، زیرا تهیه و نگهداری تجهیزات تخصصی و گران‌قیمت دشوار است، نیازهای آموزشی برای ارائه‌دهندگان بالاست، و خدمات هیستوپاتولوژی لازم به ندرت در دسترس است. در نتیجه، الگوریتم‌های مدیریت جدید زنان دارای صفحه نمایش مثبت در LMICها با هدف به حداقل رساندن استفاده از کولپوسکوپی، اما برخی بحث‌ها در مورد روش در این بررسی گنجانده شده است.

علاوه بر چالش‌های لجستیکی، کولپوسکوپی در برنامه‌های مبتنی بر سیتولوژی چالش‌برانگیزتر است، زیرا کولپوسکوپیست اغلب به نتایج سیتولوژی برای تشخیص ناهنجاری‌های مورفولوژیکی تکیه می‌کند. 10 تست های HPV با حساسیت بالا می توانند CIN 2 یا CIN 3 بالقوه را در مراحل اولیه تشخیص دهند، زمانی که ضایعات بسیار کوچک یا ظریف هستند که از نظر بصری قابل تشخیص نیستند. 11 در سلول‌های آتیپیک با اهمیت نامشخص، مطالعه تریاژ ضایعات داخل اپیتلیال سنگفرشی درجه پایین (ASCUS-LSIL) (ALTS)، حساسیت کولپوسکوپی پایه برای تشخیص بعدی CIN 3+ تنها 53 درصد بود. 12در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در هند، خطر ابتلا به سرطان مهاجم در بین زنان مثبت VIA با کولپوسکوپی و هیستوپاتولوژی ظاهراً طبیعی در طی 12 سال پیگیری بسیار بیشتر از زنان دارای VIA منفی بود (نسبت خطر 6.5؛ 95٪ فاصله اطمینان، 1.6-27.1). 13 خطر مشابه با خطر مشاهده شده در زنان VIA مثبت با ناهنجاری های کولپوسکوپی تشخیص داده شده بود که تحت بیوپسی یا درمان قرار نگرفتند، بنابراین بیهودگی کولپوسکوپی را در این سناریو نشان داد.

یکی دیگر از محدودیت های عمده کولپوسکوپی به عنوان یک تکنیک تریاژ، ویژگی کم آن است که تقریباً 50٪ برای تشخیص ضایعات گردن رحم حتی در دستان با تجربه است. 14 هنگامی که ویژگی تست غربالگری اولیه کم باشد، ویژگی می تواند حتی کمتر باشد، همانطور که در مورد تست HPV یا VIA وجود دارد. 15 در یک مطالعه بزرگ مبتنی بر جامعه در هند، از کولپوسکوپی برای تریاژ VIA و/یا زنان HPV مثبت استفاده شد. 16کولپوسکوپی مشکوک به ناهنجاری های کاذب در 68.8 درصد از زنان با هیستوپاتولوژی طبیعی بود. یک تجزیه و تحلیل سیستماتیک و تلفیقی از دقت کولپوسکوپی مشاهده کرد که به ازای هر 1000 زن با غربالگری مثبت که برای کولپوسکوپی ارجاع می‌شوند، 464 نفر به اشتباه CIN 2/CIN 3 تشخیص داده می‌شوند و به طور غیرضروری تحت درمان قرار می‌گیرند (در کولپوسکوپی و درمان) سناریو). 17 بر اساس چنین شواهدی، WHO ارجاع مستقیم زنان دارای غربالگری مثبت را به درمان، دور زدن کولپوسکوپی، فرآیندی که اکنون به عنوان "غربالگری و درمان" شناخته می شود، توصیه کرده است. 18

الگوریتم درمان آژنزی واژن در بیمارستان کالج دانشگاه لندن.

بیماران مبتلا به اختلالات رشد جنسی (DSD) که نیاز به بازسازی واژن دارند، از نظر تظاهرات پیچیده و متفاوت هستند. روش های بزرگ شدن برای هیپوپلازی واژن شامل درمان خود اتساع یا واژینوپلاستی جراحی است. تکنیک های زیادی برای واژینوپلاستی شرح داده شده است و هر روش خطرات و مزایای متفاوتی دارد. بررسی روشن ...

منبع

https://www.researchgate.net/figure/London-University-College-Hospital-vaginal-agenesis-treatment-algorithm_fig1_45389197

scipy.spatial.Delaunay

lass scipy.spatial.Delaunay(points, furthest_site=False, incremental=False, qhull_options=None)

Delaunay tessellation in N dimensions.

New in version 0.9.

Parameters

pointsndarray of floats, shape (npoints, ndim)

Coordinates of points to triangulate

furthest_sitebool, optional

Whether to compute a furthest-site Delaunay triangulation. Default: False

New in version 0.12.0.

incrementalbool, optional

Allow adding new points incrementally. This takes up some additional resources.

qhull_optionsstr, optional

Additional options to pass to Qhull. See Qhull manual for details. Option “Qt” is always enabled. Default:”Qbb Qc Qz Qx Q12” for ndim > 4 and “Qbb Qc Qz Q12” otherwise. Incremental mode omits “Qz”.

New in version 0.12.0.

Raises

QhullError

Raised when Qhull encounters an error condition, such as geometrical degeneracy when options to resolve are not enabled.

ValueError

Raised if an incompatible array is given as input.

Notes

The tessellation is computed using the Qhull library Qhull library.

Note

Unless you pass in the Qhull option “QJ”, Qhull does not guarantee that each input point appears as a vertex in the Delaunay triangulation. Omitted points are listed in the coplanar attribute.

Examples

Triangulation of a set of points:

>>> points = np.array([[0, 0], [0, 1.1], [1, 0], [1, 1]])
>>> from scipy.spatial import Delaunay
>>> tri = Delaunay(points)

We can plot it:

>>> import matplotlib.pyplot as plt
>>> plt.triplot(points[:,0], points[:,1], tri.simplices)
>>> plt.plot(points[:,0], points[:,1], 'o')
>>> plt.show()

Point indices and coordinates for the two triangles forming the triangulation:

>>> tri.simplices
array([[2, 3, 0],                 # may vary
       [3, 1, 0]], dtype=int32)

Note that depending on how rounding errors go, the simplices may be in a different order than above.

>>> points[tri.simplices]
array([[[ 1. ,  0. ],            # may vary
        [ 1. ,  1. ],
        [ 0. ,  0. ]],
       [[ 1. ,  1. ],
        [ 0. ,  1.1],
        [ 0. ,  0. ]]])

Triangle 0 is the only neighbor of triangle 1, and it’s opposite to vertex 1 of triangle 1:

>>> tri.neighbors[1]
array([-1,  0, -1], dtype=int32)
>>> points[tri.simplices[1,1]]
array([ 0. ,  1.1])

We can find out which triangle points are in:

>>> p = np.array([(0.1, 0.2), (1.5, 0.5), (0.5, 1.05)])
>>> tri.find_simplex(p)
array([ 1, -1, 1], dtype=int32)

The returned integers in the array are the indices of the simplex the corresponding point is in. If -1 is returned, the point is in no simplex. Be aware that the shortcut in the following example only works corretcly for valid points as invalid points result in -1 which is itself a valid index for the last simplex in the list.

>>> p_valids = np.array([(0.1, 0.2), (0.5, 1.05)])
>>> tri.simplices[tri.find_simplex(p_valids)]
array([[3, 1, 0],                 # may vary
       [3, 1, 0]], dtype=int32)

We can also compute barycentric coordinates in triangle 1 for these points:

>>> b = tri.transform[1,:2].dot(np.transpose(p - tri.transform[1,2]))
>>> np.c_[np.transpose(b), 1 - b.sum(axis=0)]
array([[ 0.1       ,  0.09090909,  0.80909091],
       [ 1.5       , -0.90909091,  0.40909091],
       [ 0.5       ,  0.5       ,  0.        ]])

The coordinates for the first point are all positive, meaning it is indeed inside the triangle. The third point is on a vertex, hence its null third coordinate.

Attributes

pointsndarray of double, shape (npoints, ndim)

Coordinates of input points.

simplicesndarray of ints, shape (nsimplex, ndim+1)

Indices of the points forming the simplices in the triangulation. For 2-D, the points are oriented counterclockwise.

neighborsndarray of ints, shape (nsimplex, ndim+1)

Indices of neighbor simplices for each simplex. The kth neighbor is opposite to the kth vertex. For simplices at the boundary, -1 denotes no neighbor.

equationsndarray of double, shape (nsimplex, ndim+2)

[normal, offset] forming the hyperplane equation of the facet on the paraboloid (see Qhull documentation for more).

paraboloid_scale, paraboloid_shiftfloat

Scale and shift for the extra paraboloid dimension (see Qhull documentation for more).

transformndarray of double, shape (nsimplex, ndim+1, ndim)

Affine transform from x to the barycentric coordinates c.

vertex_to_simplexndarray of int, shape (npoints,)

Lookup array, from a vertex, to some simplex which it is a part of.

convex_hullndarray of int, shape (nfaces, ndim)

Vertices of facets forming the convex hull of the point set.

coplanarndarray of int, shape (ncoplanar, 3)

Indices of coplanar points and the corresponding indices of the nearest facet and the nearest vertex. Coplanar points are input points which were not included in the triangulation due to numerical precision issues.

If option “Qc” is not specified, this list is not computed.

New in version 0.12.0.

vertices

Same as simplices, but deprecated.

vertex_neighbor_verticestuple of two ndarrays of int; (indptr, indices)

Neighboring vertices of vertices.

furthest_site

True if this was a furthest site triangulation and False if not.

New in version 1.4.0.

Methods

add_points(points[, restart])	Process a set of additional new points.
close()	Finish incremental processing.
find_simplex(self, xi[, bruteforce, tol])	Find the simplices containing the given points.
lift_points(self, x)	Lift points to the Qhull paraboloid.
plane_distance(self, xi)	Compute hyperplane distances to the point xi from all simplices.