کامپیوتر و ریاضی با علی رضا نقش

3 تریاژ زنان HPV مثبت

همانطور که در بالا ذکر شد، یکی از معایب اصلی تست HPV ویژگی پایین آن است - اکثر زنان آلوده عفونت را ظرف 1 تا 2 سال از بین می‌برند و به بیماری مبتلا نمی‌شوند. 19 ویژگی تخمینی تلفیقی آزمایش HPV از 15 مطالعه شامل 45783 شرکت‌کننده، 88 درصد بود که نشان می‌دهد از هر 100 زن عادی، 12 مورد به طور کاذب مثبت خواهد بود. 17 طبقه بندی خطر زنان HPV مثبت برای تصمیم گیری در مورد مدیریت بیشتر مورد نیاز است، و چندین استراتژی تریاژ ارزیابی شده است. سیتولوژی رایج ترین آزمایش توصیه شده برای تریاژ زنان HPV مثبت است - در جایی که سیتولوژی با کیفیت تضمین شده در دسترس است. 20زنان HPV مثبت با تشخیص سیتولوژی ASCUS یا بدتر برای کولپوسکوپی ارجاع داده می‌شوند و به بقیه توصیه می‌شود بعد از یک سال آزمایش HPV را تکرار کنند. سیتولوژی در یک سناریوی تریاژ بهتر عمل می کند، زیرا شیوع بیماری در نمونه بالا است و سیتولوژیست ها تعداد محدودی نمونه برای ارزیابی دارند. شواهدی وجود دارد که شایستگی سیتولوژیست ها با آگاهی قبلی از وضعیت HPV بهبود می یابد. 21

زنان HPV مثبت ممکن است بیشتر مورد آزمایش قرار گیرند تا مشخص شود که آیا آنها برای سرطان زاترین انواع، HPV 16 و 18 مثبت هستند یا خیر، و از چنین اطلاعاتی می توان برای تریاژ این زنان برای کولپوسکوپی استفاده کرد. با توجه به چنین خطرات متفاوتی، ژنوتیپ برای HPV 16/18 به عنوان یک تست تریاژ برای زنان با نتایج غیراختصاصی HPV مثبت ارزیابی شده است. 22مزایا این است که آزمایش نسبت به سیتولوژی تکرارپذیرتر است، نمونه اصلی دهانه رحم را می توان برای تریاژ استفاده کرد، و آزمایش را می توان همزمان با تشخیص تلفیقی سایر ژنوتیپ های سرطان زا HPV (به عنوان مثال تست کوباس [Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) ارائه کرد. ، ایالات متحده آمریکا]، آزمایش HPV Xpert [Cepheid، Sunnyvale، CA، USA]). در مطالعات ارزیابی، خطر CIN درجه بالا در زنان HPV 16/18 مثبت از زنان بدون HPV مثبت با سیتولوژی ASCUS بیشتر بود که نشان دهنده نیاز به ارجاع کولپوسکوپی این زنان است. 23 ، 24 توصیه های فعلی توسط انجمن آمریکایی برای کولپوسکوپی و دهانه رحم پاتولوژی (ASCCP) هستند ارجاع مستقیم کولپوسکوپی در HPV 16/18 زنان مثبت و تکرار آزمون بعد از 1 سال برای زنان مثبت برای دیگر انواع HPV.25 در محیط های محدود به منابع، عملی بودن فراخوانی زنانی که HPV 16/18 منفی هستند اما برای سایر انواع سرطان زا مثبت هستند، باید به دقت مورد توجه قرار گیرد، زیرا این زنان همچنان در معرض خطر بالاتری برای داشتن ضایعات درجه بالا در مقایسه با زنان HPV منفی هستند. .

متأسفانه، در محیط های محدود به منابع، نه سیتولوژی و نه ژنوتیپ HPV ممکن است امکان پذیر نباشد. WHO VIA را برای تریاژ زنان HPV مثبت در چنین شرایطی توصیه می کند. ویژگی های آزمایش VIA به طور کلی زمانی بهبود می یابد که بر روی تعداد محدودی از زنان با شیوع بالای بیماری در یک محیط تریاژ انجام شود. در یک مطالعه چند مرکزی مبتنی بر جامعه در هند، نرخ ارجاع کولپوسکوپی برای تریاژ VIA و تریاژ سیتولوژی (در آستانه ASCUS) مشابه بود (41.2٪ در مقابل 38.2٪)، با حساسیت های قابل مقایسه CIN 2/CIN 3 (81.9٪ در مقابل 84.0٪). ). 26مزایای دیگر تریاژ VIA این است که این یک آزمایش نقطه‌ای است و می‌تواند تعیین کند که آیا درمان ابلیتیو مناسب است یا خیر، که امکان درمان یک زن را در همان ویزیت فراهم می‌کند. با این حال، عملکرد VIA در بین تنظیمات بسیار متغیر است و حساسیت می تواند بسیار کم باشد. این نگرانی وجود دارد که آزمایش HPV و به دنبال آن تریاژ VIA می تواند حساسیت آزمایش اصلی را به خطر بیندازد و مزیت نرخ ارجاع کمتر را با از دست دادن ضایعات جبران کند. ارجاع مستقیم همه زنان HPV مثبت به کولپوسکوپی یا درمان ممکن است راهبرد بهتری باشد، در صورتی که تست VIA با کیفیت خوب تضمین نشود.

برخی از نشانگرهای زیستی جدید نیز برای تریاژ زنان HPV مثبت مورد مطالعه قرار گرفته اند. اینها رنگ آمیزی دوگانه توسط p16 ink4a (یک مهارکننده کیناز وابسته به سیکلین است که به طور قابل توجهی در تبدیل عفونت های HPV بیان می شود)، Ki-67 (یک نشانگر تکثیر سلولی)، و نشانگرهای متیلاسیون (CADM1، MAL و miR-124-2). 27 - 29 استفاده از این نشانگرها به منابع متعددی نیاز دارد و بنابراین، هنوز برای LMICها مناسب تلقی نمی شوند. با این حال، یک آزمایش سریع و لجستیکی ساده - OncoE6 (Arbor Vita, Fremont, CA, USA) - برای تشخیص بیان انکوپروتئین E6 در انواع پرخطر HPV 16، 18، 31، 33، و 45 در حال ارزیابی است. مطالعه چند مرکزی ESTAMPA در چندین کشور آمریکای لاتین به عنوان یک تست تریاژ بالقوه مناسب برای LMICها. 7در یک مطالعه اولیه در چین، این تست در مقایسه با ژنوتیپ HPV برای تشخیص بیماری CIN 2+ در زنان HPV مثبت، حساسیت کمتر (42.8٪) اما ویژگی بالاتر (94.3٪) داشت. 30

4 تریاژ زنان با ناهنجاری های سلولی خفیف

برخی از کشورهای با درآمد متوسط ​​مانند تایلند و سریلانکا برنامه های غربالگری خود را با بهبود ظرفیت سیتولوژی سازماندهی مجدد کرده اند. زنان با تشخیص سیتولوژیک ASCUS در معرض خطر بسیار پایین ابتلا به CIN با درجه بالا هستند و اکثر این ناهنجاری ها خود به خود پسرفت می کنند. در مطالعه‌ای که توسط سیستم سلامت Kaiser Permanente شمال کالیفرنیا (KPNC) انجام شد، خطر تجمعی 5 ساله بیماری CIN 2+ در بین زنان 30 تا 64 ساله برای سیتولوژی پایه ASCUS فقط 6.9٪ بود. 31مراجعه بی مورد به کولپوسکوپی زنان مبتلا به ضایعات پسرونده نه تنها بار سنگینی بر نظام سلامت وارد می کند بلکه باعث درمان بیش از حد (با عوارض ناشی از آن) و اضطراب بیماران می شود. مطالعه ALT که در بالا ذکر شد، یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی بود که سه راهبرد جایگزین برای مدیریت زنان مبتلا به سیتولوژی ASCUS - کولپوسکوپی فوری، تکرار سیتولوژی، یا تریاژ با آزمایش DNA پرخطر HPV را ارزیابی کرد. 32تست HPV 96 درصد از زنان مبتلا به CIN 3+ را شناسایی کرد، در حالی که 56 درصد از زنان به کولپوسکوپی ارجاع دادند. تکرار سیتولوژی با استفاده از آستانه تریاژ ASCUS، 85 درصد از زنان مبتلا به CIN 3+ را شناسایی کرد، در حالی که 58 درصد از زنان را به کولپوسکوپی ارجاع دادند. سیتولوژی مکرر همچنین منجر به تاخیر در ارجاع حداقل 6 ماه شد و ممکن است بر روی انطباق تاثیر بگذارد. متاآنالیزهای بعدی استراتژی های تریاژ برای نتایج ASCUS به وضوح حساسیت بالاتر تست HPV را نسبت به سیتولوژی با نرخ ارجاع مشابه نشان داد، که منجر به پذیرش تست HPV به عنوان استاندارد مراقبت برای تریاژ نتایج ASCUS در تنظیمات با منابع بالا شده است. 25 ، 33

5 استراتژی برای کاهش تعداد ویزیت های کلینیک

یکی از موانع اصلی موفقیت برنامه های غربالگری سرطان دهانه رحم، عدم موفقیت زنان غربالگر مثبت در تشخیص و درمان کامل است. این مشکل در LMICها رایج است، زیرا زنان به دلیل محدودیت های اجتماعی و اقتصادی نمی توانند چندین بار به مراکز درمانی سفر کنند و ردیابی موثر بیماران به دلیل سیستم اطلاعات ضعیف سلامت امکان پذیر نیست. انطباق با درمان را می توان با کاهش تعداد ویزیت ها از طریق یکی از استراتژی های زیر بهبود بخشید.

5.1 روش کولپوسکوپی و درمان

در رویکرد کولپوسکوپی و درمان، اگر کولپوسکوپیست به ناهنجاری‌های درجه بالا مشکوک باشد، به زنانی که برای کولپوسکوپی با آزمایش‌های غربالگری غیرطبیعی گزارش می‌دهند، درمان در همان ویزیت پیشنهاد می‌شود. این امر انطباق بیمار را بهبود می بخشد، هزینه درمان را کاهش می دهد و باعث استرس عاطفی کمتری برای زنان می شود. این رویکرد با موفقیت در برنامه غربالگری VIA در بنگلادش مورد استفاده قرار می گیرد، جایی که به طور قابل توجهی انطباق درمانی را در تقریباً نیمی از زنان مبتلا به ضایعات درجه بالا مشکوک به کولپوسکوپی که دارای بیماری CIN 2+ در هیستوپاتولوژی بودند، بهبود بخشید. 34بیش از 90 درصد زنان در طول ویزیت کولپوسکوپی درمان را پذیرفتند. خطر درمان بیش از حد و عوارض ناشی از آن بسیار بیشتر از خطر درمان نشدن زنان با ضایعات درجه بالا و متعاقباً ابتلا به سرطان مهاجم است. در یک محیط روستایی و مبتنی بر جامعه در هند، پرستاران آموزش دیده کولپوسکوپی و کرایوتراپی را بر روی زنان دارای VIA مثبت انجام دادند. 35 نزدیک به 75 درصد از زنان واجد شرایط درمان را در همان ویزیت پذیرفتند. از این تعداد، 55.6٪ CIN در هیستوپاتولوژی داشتند و تنها 0.5٪ از زنان تحت درمان با CIN، سرطان مهاجم تحت بالینی را در هیستوپاتولوژی بعدی شناسایی کردند.

5.2 رویکرد نمایش و درمان

درمان زنان دارای صفحه نمایش مثبت (رویکرد غربالگری و درمان) بدون تأیید کولپوسکوپی یا هیستوپاتولوژیک مؤثرترین استراتژی برای بهبود انطباق است، زیرا این شامل کمترین تعداد ویزیت است (شکل  1 ). اگر غربالگری و درمان در یک جلسه تکمیل شود، این روش به عنوان رویکرد تک ویزیت شناخته می شود. استراتژی غربالگری و درمان می‌تواند هم در برنامه‌های آزمایش VIA و هم در برنامه‌های آزمایش HPV مورد استفاده قرار گیرد و معمولاً شامل درمان با روش ابلیتیو می‌شود. برای درمان فرسایشی، محل اتصال سنگفرشی دهانه رحم (SCJ) باید روی اکتوسرویکس قرار گیرد، ضایعه باید کمتر از 75 درصد از سطح دهانه رحم را اشغال کند و هیچ شکی به سرطان مهاجم وجود نداشته باشد. 3برای VIA، این ویژگی ها در طول خود عمل ارزیابی می شوند، زمانی که اسید استیک 3٪ تا 5٪ به دهانه رحم اعمال می شود و ضایعات به صورت بافتی که سفید به نظر می رسد آشکار می شوند. مناسب بودن درمان حذفی برای زنان HPV مثبت با استفاده مشابه اسید استیک 3 تا 5 درصد روی دهانه رحم ارزیابی می‌شود و همان معیارهای فوق اعمال می‌شود یا ضایعه قابل مشاهده وجود ندارد. زنانی که واجد شرایط درمان حذفی نیستند برای درمان اکسیزیونی ارجاع داده می شوند.

شواهدی مبنی بر توصیه قوی استراتژی غربالگری و درمان توسط WHO از یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آفریقای جنوبی به دست آمد، که در آن زنان مبتلا به VIA یا HPV مثبت مناسب برای درمان ابلاتیو با کرایوتراپی فوری در بازوی مورد مطالعه تحت درمان قرار گرفتند. 36 و 37 در بازوی کنترل، زنان غربالگر مثبت بلافاصله تحت درمان قرار نگرفتند اما پس از 6 ماه ارزیابی کولپوسکوپی داشتند. در مقایسه با بازوی کنترل، بازوی HPV تحت درمان کاهش 77 درصدی ضایعات CIN 3+ و بازوی درمان شده VIA کاهش 38 درصدی را در طی 3 سال پیگیری گزارش کردند که نشان‌دهنده محافظت بالا توسط چنین الگوریتم ساده‌ای است. فواید آن بسیار بیشتر از مضرات احتمالی درمان بیش از حد است (که بعداً در مورد آن صحبت خواهد شد).

کرایوتراپی ضایعات پیش بدخیم دهانه رحم بسیار مؤثر است، با نرخ بهبودی گزارش شده 90٪ برای هر CIN و 70٪ برای بیماری CIN 3 حتی در یک محیط مراقبت اولیه. 38 ، 39 انعقاد حرارتی (همچنین به عنوان انعقاد سرد شناخته می شود) به اندازه سرما درمانی برای درمان CIN موثر است و هر دو تکنیک حتی زمانی که توسط ارائه دهندگان غیرپزشک انجام می شود پروفایل های ایمنی عالی دارند. 40 استراتژی غربالگری و درمان VIA برای غربالگری تعداد زیادی از زنان در برنامه غربالگری سرطان دهانه رحم در زامبیا با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است، به طوری که 56.4٪ از زنان دارای VIA مثبت واجد شرایط سرما درمانی و 87٪ از زنان واجد شرایط مشابه هستند. درمان روزانه 41در یک محیط روستایی در مالاوی، در بازدید غربالگری، به زنان دارای VIA مثبت انعقاد حرارتی پیشنهاد شد. از 429 زن مبتلا به VIA مثبت مناسب برای درمان فرسایشی، 361 (84.1٪) درمان را در همان روز دریافت کردند، با نرخ درمان بسیار بالا (بیش از 90٪) در 3-6 ماه پیگیری مشاهده شد. 42 در یک پروژه نمایشی در السالوادور، به زنان HPV مثبت درمان در همان روز یا ارجاع برای کولپوسکوپی و درمان بر اساس تشخیص هیستوپاتولوژیک ارائه شد. در گروه اول، 88 درصد از زنان درمان را تکمیل کردند، در حالی که در گروه کولپوسکوپی تنها 44 درصد از زنان با تمام ویزیت های مورد نیاز مطابقت داشتند، بنابراین به شدت بر این واقعیت تأکید می کند که ارتباط مؤثر بین غربالگری و درمان را می توان با استراتژی هایی که شامل حداقل تعداد بازدید 5

برخی از مشکلات عملی که اجرای استراتژی غربالگری و درمان را محدود می‌کند، هزینه‌های درمان بیش از حد (اعم از مالی و شخصی)، مقررات ملی است که به ارائه‌دهندگان غیرپزشک اجازه انجام درمان را نمی‌دهد، نیاز به آموزش تعداد زیادی از ارائه‌دهندگان، و نگهداری کرایوتراپی در یک محیط مراقبت اولیه 43